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第二次医疗救助申请表
发布时间:2019-12-12        稿件来源:        【字体大小: 】 浏览次数:

2019年市直困难职工第二次医疗救助申请表

申请人姓名

 

性别

 

出生年月

 

所在单位

 

家庭住址

 

身份证号码

 

联系电话

 

养老保险证号

 

医疗保险证号

 

申请人银行卡号(工商银行)

 

家庭情况

姓名

称谓

出生年月

身份证号

健康状况

工作单位及收入状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请原因(个人申请书及有关证明材料附后:本人户口本、身份证、劳动合同或定补协保关系有效证明、医疗费结算清单或医疗结算分割单,其中个人支付医疗费收据必须是原件或医疗结算分割单)

 

                       申请人签名:  

                       年  月  日

单位工会意见及建议

救助金额

 

 

 

 

盖章

行(产)业工委(会)

市属产业集团工会

意见及建议救助金额

 

 

 

 

盖章

市总工会审核意见

 确定救助金额

审核人

 

 

部门负责人

 

 

 

 

领导审批(盖章)

 

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